2017同等学力临床医学基础题练习​(4)

2016-10-07 15:09:00来源:新东方在线

  第18题【答案】:C 【考点】:☆☆☆☆☆考点8:髋关节结核;

  【解析】:

  髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见,单侧性的居多。

  1.临床表现

  起病缓慢,有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛,易误诊。随着疼痛加剧,出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿,其破溃后成为慢性窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形或髋关节强直及下肢不等长。

  下列检查有助于诊断:

  (1)“4”字试验:本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动,该病患者试验为阳性。为去除年老、肥胖等影响因素,应进行两侧对比。

  (2)髋关节过伸试验:可用来检查儿童早期髋关节结核。也应两侧对比,通常正常侧可有10°后伸。

  (3)托马斯征:用以检查髋关节有无屈曲畸形,该病患者为阳性。

  2.影像学检查

  X线片对诊断髋关节结核十分重要,必须两侧对比。早期可见局限性骨质疏松及肿胀的关节囊。进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。

  以后逐渐出现空洞和死骨,严重者股骨头可几乎消失。后期病理性后脱位。当骨轮廓边缘转为清晰时提示经治疗后病变趋于静止。  CT和MRI检查可获得早期诊断。

  3.治疗原则:全身治疗与局部治疗同样重要。

  (1)非手术治疗

  ①抗结核药物治疗一般维持2年。

  ②有屈曲畸形者可作皮牵引,畸形矫正后以髋“人”字石膏固定3个月。

  ③单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。

  (2)手术治疗

  ①髋关节滑膜切除术:可减少炎性反应,保全股骨头。

  ②髋关节融合术:可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。

  ③髋关节融合术:可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。

  ④人工全髋关节置换术:应在抗结核药物严格控制下进行。

  ⑤转子下矫形截骨术:适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。

  第19题【答案】:C【考点】:☆☆☆☆☆考点4:膀胱肿瘤;

  【解析】:

  膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤,绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚,可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。

  1.病理

  膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95%以上,其中90%为移行细胞乳头状肿瘤;鳞癌和腺癌各占2%~3%,但恶性度较高,呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见,由间质组织发生,多数为肉瘤如横纹肌肉瘤,好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级:Ⅰ级分化良好,属低度恶性;Ⅲ级分化不良,属高度恶性;Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间,属中度恶性。

  肿瘤浸润程度可分为:原位癌Tis;乳头状无浸润Ta ;限于粘膜固有层以内T1;浸润浅肌层T2;浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3;浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。

  肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多,其次为三角区和顶部,可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润,直至膀胱外组织。淋巴转移常见,浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞,浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞,浸润至膀胱周围组织时,多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期,主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。

  2.临床表现

  膀胱肿瘤高发年龄50~70岁,男:女为4:1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块,并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。

  3.诊断

  (1)症状:由于膀胱肿瘤最常见,40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。

  (2)书法细胞学检查:尿脱落细胞可找到肿瘤细胞,用于普查及肿瘤复发的监测。

  (3)B超检查:能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤,如应用经尿道超声扫描,能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。

  (4)膀胱镜检查:是诊断膀胱肿瘤的重要手段,能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。

  (5)X线检查:排泄性尿路造影观察功能,上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。

  (6)CT、MRI:肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损,浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。

  (7)膀胱双合诊:了解较大肿瘤局部的浸润程度,大概估计肿瘤切除的可能性。

  4.治疗:以手术治疗为主,辅以免疫治疗、化疗和放疗。

  (1)手术方式

  ①经尿道电烙或电切术:适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤,即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者,可反复进行电烙或电切。

  ②膀胱部分切除术:适用于T2、T3期,估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。

  ③膀胱全切术:适用于较大的、多发的。反复复发以及T2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊 ,同时需行尿流改道。

  (2)膀胱内灌注:最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加盐水50ml,膀胱内保留灌注2小时。基本疗程是每周一次,共6次。另外,还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。

  (3)化疗:全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择髂内动脉插管化疗。

  (4)放疗:不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。

  膀胱肿瘤复发率较高,可高达80%。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80%,分化较差的仅为40%,浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%~48%。

  第20题【答案】:E【考点】:☆☆☆☆☆考点3:首次产前检查;

  【解析】:

  应详细询问病史,进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。

  1.病史

  (1)年龄:年龄过小容易发生难产;35岁以上的初孕妇容易并发子癎前期、产力异常等。

  (2)职业:如接触有毒物质的孕妇,应检测血常规及肝功能。

  (3)推算预产期:推算方法是按末次月经第一日算起,月份减3或加9,日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日,应由医师为其换算成阳历,再推算预产期。必须指出,实际分娩日期与推算的预产期,可以相差1~2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者,可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

  (4)月经史及既往孕产史:月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史,了解新生儿出生时情况。

  (5)既往史及手术史:着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝,肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

  (6)本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

  (7)家庭史:询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

  (8)配偶健康状况。

  2.全身检查

  3.产科检查:包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

  (1)腹部检查

  视诊:注意腹形及大小,腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

  触诊:注意腹壁肌的紧张度,有无腹直肌分离,并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

  听诊:胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时,胎心音在脐右(左)下方;臀先露时,胎心音在脐右(左)上方;肩先露时,胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

  (2)骨盆测量:包括骨盆外测量和骨盆内测量。

  ①骨盆外测量

  髂棘间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23~26cm。

  髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25~28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。

  粗隆间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离,正常值为28~31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

  骶耻外径:孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角,或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度,是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关,测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值,即相当于骨盆入口前后径值。

  坐骨结节间径或称出口横径:孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值8.5~9.5cm。也可用检查者的拳头测量,若其间能容纳成人手拳,则大于8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时,应测量出口后矢状径。

  出口后矢状径:为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8~9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和>15cm,表明骨盆出口无明显狭窄。

  耻骨弓角度:正常值为90°,小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。

  ②骨盆内测量

  对角径:为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5~13cm,此值减去1.5~2cm,即为骨盆入口前后径的长度,又称真结合径。真结合径正常值约为11cm。若测量时,阴道内的中指尖触不到骶岬,表示对角径值〉12.5cm。测量时期以妊娠24~36周、阴道较松软时进行为宜。

  坐骨棘间径:测量两坐骨棘间的距离,正常值约为10cm。

  坐骨切迹宽度:代表中骨盆后矢状径,其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5.5~6cm)为正常,否则属中骨盆狭窄。

  (3)阴道检查:孕妇于妊娠早期初诊,均应行双合诊已如前述.若于妊娠24周以后进行首次检查,应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后,则应避免不必要的阴道检查。

  (4)肛诊:可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度,还可以结合肛诊测得出口后矢状径。

  4.辅助检查:除常规检查血象、血型及尿常规,还应根据具体情况作下列检查:

  (1)妊娠期出现并发症者,按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。

  (2)胎位不清、听不清胎心者,应行B型超声检查。

  (3)有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者,应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。


更多>>
更多课程>>
更多>>
更多课程>>
更多>>
更多内容
更多>>
更多公开课>>
更多>>
更多课程>>
-->