2016同等学力临床医学基础习题训练(2)

　　第8题【答案】：A【考点】：☆☆☆☆☆考点1：窦性心律失常;

　　【解析】：

　　1.窦性心律失常病因及临床意义

　　窦性心律失常主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征。常见病因及临床意义详见下表：

　　2.病态窦房结综合征的心电图表现

　　(1)持续而显著的窦性心动过缓(50次/分钟以下)，

　　(2)窦性停搏或窦房阻滞;

　　(3)窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存;

　　(4)心动过缓-心动过速综合征，这是指心动过缓-房性心动过速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动、心房颤动或房性心动过速;

　　(5)在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和(或)一度房室传导阻滞，

　　(6)房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。

　　第9题【答案】：D【考点】：☆☆☆☆☆考点14：急性心肌梗死的治疗措施;

　　【解析】：

　　治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，保持尽可能多的有功能的心肌。

　　1.监护和一般治疗

　　对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房(CCU)。

　　(1)休息：急性期卧床休息1周，保持环境安静。减少刺激，解除焦虑。

　　(2)吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。

　　(3)监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时监测肺毛细血管压和中心静脉压。

　　(4)护理：心理、生活、饮食、活动等的护理与指导。

　　(5)建立静脉通路。

　　(6)立即嚼服阿司匹林150～300mg。

　　2.解除疼痛

　　(1)吗啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌内注射，注意呼吸功能的抑制。

　　(2)疼痛较轻者可以使用罂粟碱或可待因，或安定(地西泮)10mg肌内注射。

　　(3)试用硝酸酯类药物含服或静脉滴注(用法见心力衰竭治疗)。④心肌再灌注治疗。

　　3.再灌注心肌

　　本方法是一种使闭塞血管恢复再通、心肌得到再灌注的积极治疗措施，又称早期血运重建，可以缩小梗死范围，降低死亡率，改善预后。

　　(1)介入治疗(PCI)

　　①直接PTCA：如有条件可作为首选治疗。适应证：ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死;心肌梗死并发心源性休克;适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证;无ST段抬高的心肌梗死，但狭窄严重，血流≤TIMIⅡ级;发病12小时以上者不宜行该治疗。

　　②支架置入术：可以对PTCA的患者实行该方法。

　　③补救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影显示血流≤TIMIⅡ级，宜实行补救性PCI。

　　④溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功，可在7～10天后行冠状动脉造影及PCI。

　　(2)溶栓治疗

　　①目标：尽早开通梗死相关冠状动脉;尽可能挽救濒死心肌，限制梗死面积，保存左室功能;降低死亡率，改善远期预后;预防缺血或梗死再发。

　　②适应证：心电图至少两个以上相邻导联出现ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病<12小时，年龄<75岁;ST段抬高心肌梗死患者>75岁，可以谨慎进行溶栓治疗;ST段抬高心肌梗死起病12～24小时，仍然有胸痛及ST段抬高者。

　　③禁忌证：近1年内的脑血管意外;3周内进行过大手术或严重外伤或分娩;2～4周有活动性内脏出血或溃疡病出血;2周内穿刺过不能压迫止血的大血管;疑有或确诊有主动脉夹层;头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸形;正在使用治疗剂量的抗凝剂或有出血倾向者;重度未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重的高血压病史;2～4周内有心肺复苏史。

　　④常用的溶栓药物：链激酶(SK);尿激酶(UK);重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。

　　⑤溶栓疗效评价：冠状动脉造影直接观察;临床再通的标准：a.开始给药后2小时内，缺血性胸病缓解或明显减轻。b.开始给药后2小时内，心电图相应导联升高的ST段比用药前下降≥50%。c.开始给药后2～4小时内出现再灌注心律失常。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小时以内。但单有“a”或“c”不能判断为再通。

　　4.消除心律失常

　　(1)一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10min重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持，稳定后改用口服胺典酮。

　　(2)发生心室颤动时，立即采用非同步直流电除颤;室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。

　　(3)窦性心动过缓或工度和Ⅱ度工型房室传导阻滞可用阿托品0.5～1mg肌肉或静脉注射。

　　(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞时，应做临时心脏起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

　　(5)室上性快速心律失常可用胺典酮、维拉帕米、美托洛尔、洋地黄类等药物治疗。

　　5.控制休克

　　(1)补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔嵌压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升>18cmH2O，肺楔嵌压>15～18mmHg，则应停止。右心室梗死的低血压状态可通过扩容得以纠正。

　　(2)应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺动脉楔嵌压和心排出量正常时，提示周围血管张力不足，可加用多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。两者可以合用，亦可选用多巴酚丁胺。

　　(3)应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔嵌压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有紫绀时，可试用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明，同时应严密监测血压。

　　(4)其他：休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心甙等。

　　6.治疗心力衰竭

　　心肌梗死主要引起急性左心衰，药物选择以吗啡、利尿剂为主，也可使用血管扩张剂、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黄类药物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄类。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

　　7.其他治疗

　　(1)β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：若无禁忌证，应该早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可以改善其预后。地尔硫有类似效果。

　　(2)血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭发生率，降低死亡率。应该早期使用，从小剂量开始。

　　(3)抗凝疗法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗之后。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝状态者可考虑应用;有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持续肝素静脉滴注48小时后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，维持凝血时间在正常;的两倍左右(试管法20～30min)。尿激酶或链激酶溶栓者则用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦发生出血，应终止治疗，用等量鱼精蛋白静脉滴注。继而口服氯吡格雷或阿司匹林。

　　(4)极化液疗法：可以促进心肌的糖代谢，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常发生，促使ST段回至等电线。

　　8.恢复期的处理：病情稳定，可以出院。出院前宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理(介入治疗或CABG)。心肌梗死恢复期患者应进行康复治疗，逐步作适当的体力活动。

　　9.并发症的处理

　　(1)并发栓塞时，用溶栓治疗和(或)抗凝治疗;

　　(2)心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉-冠状动脉旁路移植手术;

　　(3)心脏破裂和乳头肌功能严重失调可考虑手术治疗，但手术死亡率高;

　　(4)心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林，吲哚美辛等治疗。

　　10.右心室心肌梗死的处理

　　右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，在无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量，直到低血压得到纠正或肺动脉楔嵌压达15～18mmHg。如血容量已经得到充分补充而低血压未能纠正可用强心剂，但不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。

　　11.非ST段抬高心肌梗死的处理：该类型心肌梗死患者的再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施：

　　(1)不宜溶栓治疗，对于情况稳定者以抗栓、抗凝治疗为主，可选用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治疗。

　　(2)对于症状仍然反复出现或伴心力衰竭、休克及持续低血压者，首选介入治疗。

　　第10题【答案】：E【考点】：☆☆☆☆☆考点2：扩张型心肌病;

　　【解析】：

　　扩张型心肌病的主要特征是左心室或双心室扩大和心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常合并心律失常，男多于女，病死率较高，年死亡率25%～45%，猝死发生率30%。病因尚不明。

　　1.临床表现

　　起病缓慢，常见症状有：(1)极度疲劳、气促和呼吸困难、端坐呼吸、浮肿和肝大等充血性心力衰竭症状和体征。(2)部分病人发生栓塞或猝死。主要体征为：心脏扩大，奔马律，常合并各种类型心律失常。心肌炎可以演化为心肌病。

　　2.X线和超声心动图检查

　　(1)胸部X线检查：心脏阴影明显增大，心胸比例在50%以上。常有肺淤血。

　　(2)超声心动图：早期心腔轻度扩大。后期各腔室均增大，以左心房和左室心扩大明显，室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数明显减低。二、三尖瓣本身并无病变，但显示关闭不全，彩色多普勒显示二、三尖瓣反流。

　　3.诊断和鉴别诊断

　　无特异性诊断指标。临床看到心脏扩大、心律失常和充血性心力衰竭的患者，如超声心动图证实有心室腔扩大与室壁弥漫性搏动减弱即应想到本病的可能。同时应该除外病因明确的器质性心脏病如心肌炎、风心病、冠心病、先天性心血管病以及各种继发性心肌病。冠状动脉造影有助于与缺血性心肌病相鉴别。

　　4.治疗措施

　　无特殊的治疗方法。治疗原则是针对心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂和小剂量洋地黄等综合措施，治疗扩张型心肌病的心力衰竭收到较好效果。对于重症的晚期患者合并左束支传导阻滞者，可以植入双腔或三腔起搏器，改善心脏功能，缓解症状。严重心肌病晚期并且内科治疗无效者可行心脏移植术。