同等学力临床医学A1型选择题练习(4)答案

　　第16题　　【答案】：D　　【考点】：☆☆☆☆☆考点2：肋骨骨折的解剖特点及临床表现;

　　【解析】：

　　1.解剖特点

　　胸部损伤中肋骨骨折最为常见。第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛和肌肉保护，较少发生骨折;第4～7肋骨较长且固定，最易折断;第8～10肋骨虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断;第11、12肋骨前端游离不固定，因此也不易折断。但是如果出现第1、2肋骨折，提示暴力较强，应注意胸内脏器特别是大血管的损伤。另外，同样的暴力作用于不同的人结果也不同，儿童肋骨弹性大，不易发生骨折，但可存在严重的胸内脏器损伤;老年人骨质较脆，很容易骨折。

　　临床将肋骨骨折分为单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折。多处肋骨骨折指一根肋骨上有两处以上的骨折。连续3根以上肋骨的多处骨折出现足以影响呼吸的胸壁软化，软化的胸壁发生反常呼吸运动。多根多处肋骨骨折也叫连枷胸，可发生在胸壁的前方、侧方和后方。胸前壁连枷胸多见于车祸时胸前壁与方向盘的撞击，胸骨及两侧多根肋骨骨折产生前胸壁的软化。后胸壁的连枷胸有肩胛骨和厚实的肌群覆盖，反常活动不明显。

　　2.多根多处肋骨骨折的病理生理

　　多根多处肋骨骨折后，尤其是前侧胸壁的多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，而不是随同其余胸廓向外扩展;呼气时则相反，软化区的胸壁向外鼓出。如果胸壁软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可以发生呼吸和循环衰竭。这类胸廓又称连枷胸。

　　3.临床表现

　　肋骨骨折时局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。

　　体格检查，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感。用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，从而与软组织挫伤相鉴别。多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动。

　　第17题　　【答案】：B　　【考点】：☆☆☆☆☆考点1：食管癌的病理及临床表现;

　　【解析】：

　　1.病理

　　(1)食管段的划分：食管分颈、胸、腹三部。①颈段：自食管入口至胸廓入口水平;②胸段：又分为上、中、下段。上段自胸廓入口到气管分叉水平;中段自气管分叉至贲门全长的上一半;下段自气管分叉至贲门全长的下一半。③腹段包括在胸下段内。

　　(2)病理形态

　　早期食管癌限于粘膜表面(原位癌)，肉眼形态有充血、糜烂、斑块或乳头状。进人中晚期后，按病理形态分为4型：

　　髓质型：食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管各层及全周，恶性程度高，切面灰白色如脑髓。

　　缩窄型：又称硬化型，癌肿环行生长，造成管腔稀罕，常较早出现阻塞。

　　蕈伞型：癌肿向腔内生长，边缘明显，突出如蘑菇。

　　溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻。

　　(3)扩散及转移：肿瘤本身可直接向外周及上下浸润扩散。肿瘤的早晚是以肿瘤向食管壁和邻近脏器的侵犯程度分级的。位于食管粘膜的为原位癌(Tis)，侵犯周围脏器时为晚期(T4)，食管癌主要经淋巴途径转移。颈段食管癌的区域淋巴结为锁骨上和颈部淋巴结。胸段食管癌的区域淋巴结包括食管旁、气管隆突、左右支气管旁、肺门、肺下韧带、贲门、胃小弯、胃左血管旁淋巴结。超出区域淋巴结的远位淋巴结转移为远处转移(Mi)。食管癌血行转移发生晚。

　　2.临床表现

　　早期时症状不明显，可有吞咽食物时各种不适感，包括轻微偶发的哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢或异物停留感。症状进展缓慢，可达数月甚至一年以上。

　　临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。先是难咽干的食物，继而半流食，最后唾液也不能咽下。吞咽困难可伴呕吐，呕吐物为下咽的唾液和食管的分泌物。肿瘤侵犯喉返神经后病人声音嘶哑;侵犯破入气管支气管后出现食管气管瘘，发生呛咳和吸入肺炎;破入主动脉后出现食管主动脉瘘、大呕血;长期消耗出现恶液质;肝脏及远位淋巴结转移，为晚期主要远处转移部位。

　　第18题　　【答案】：C　　【考点】：☆☆☆☆☆考点8：髋关节结核;

　　【解析】：

　　髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。

　　1.临床表现

　　起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形或髋关节强直及下肢不等长。

　　下列检查有助于诊断：

　　(1)“4”字试验：本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动，该病患者试验为阳性。为去除年老、肥胖等影响因素，应进行两侧对比。

　　(2)髋关节过伸试验：可用来检查儿童早期髋关节结核。也应两侧对比，通常正常侧可有10°后伸。

　　(3)托马斯征：用以检查髋关节有无屈曲畸形，该病患者为阳性。

　　2.影像学检查

　　X线片对诊断髋关节结核十分重要，必须两侧对比。早期可见局限性骨质疏松及肿胀的关节囊。进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。

　　以后逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。后期病理性后脱位。当骨轮廓边缘转为清晰时提示经治疗后病变趋于静止。　　CT和MRI检查可获得早期诊断。

　　3.治疗原则：全身治疗与局部治疗同样重要。

　　(1)非手术治疗

　　①抗结核药物治疗一般维持2年。

　　②有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以髋“人”字石膏固定3个月。

　　③单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。

　　(2)手术治疗

　　①髋关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。

　　②髋关节融合术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。

　　③髋关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。

　　④人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。

　　⑤转子下矫形截骨术：适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。

　　第19题　　【答案】：C　【考点】：☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤;

　　【解析】：

　　膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。

　　1.病理

　　膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤;鳞癌和腺癌各占2%～3%，但恶性度较高，呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性;Ⅲ级分化不良，属高度恶性;Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。

　　肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis;乳头状无浸润Ta ;限于粘膜固有层以内T1;浸润浅肌层T2;浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3;浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。

　　肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。

　　2.临床表现

　　膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。

　　3.诊断

　　(1)症状：由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。

　　(2)书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测。

　　(3)B超检查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。

　　(4)膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。

　　(5)X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。

　　(6)CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。

　　(7)膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度，大概估计肿瘤切除的可能性。

　　4.治疗：以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。

　　(1)手术方式

　　①经尿道电烙或电切术：适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤，即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者，可反复进行电烙或电切。

　　②膀胱部分切除术：适用于T2、T3期，估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。

　　③膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复发以及T2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊 ，同时需行尿流改道。

　　(2)膀胱内灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时。基本疗程是每周一次，共6次。另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。

　　(3)化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择髂内动脉插管化疗。

　　(4)放疗：不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。

　　膀胱肿瘤复发率较高，可高达80%。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80%，分化较差的仅为40%，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%～48%。

　　第20题　　【答案】：E　　【考点】：☆☆☆☆☆考点3：首次产前检查;

　　【解析】：

　　应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。

　　1.病史

　　(1)年龄：年龄过小容易发生难产;35岁以上的初孕妇容易并发子癎前期、产力异常等。

　　(2)职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。

　　(3)推算预产期：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

　　(4)月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。

　　(5)既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

　　(6)本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

　　(7)家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

　　(8)配偶健康状况。

　　2.全身检查

　　3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

　　(1)腹部检查

　　视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

　　触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

　　听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右(左)下方;臀先露时，胎心音在脐右(左)上方;肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

　　(2)骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。

　　①骨盆外测量

　　髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

　　髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。

　　粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

　　骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。

　　坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。

　　出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。

　　耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。

　　②骨盆内测量

　　对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。真结合径正常值约为11cm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值〉12.5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。

　　坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。

　　坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5.5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。

　　(3)阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述.若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。

　　(4)肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。

　　4.辅助检查：除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：

　　(1)妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。

　　(2)胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。

　　(3)有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。

本文选自新东方在线论坛。